Nazwisko, imię ...........................................	     ............, dn. ................
Adres .............................................................
Telefon ..........................................................
PESEL 

                                                  URZĄD ............

WNIOSEK

o wydanie zaświadczenia z akt dowodów osobistych

Zwracam się o wydanie zaświadczenia z akt dowodów osobistych Urzędu ............ w celu przedłożenia w ..........................................
........................................................................................................................
Uzasadnienie wniosku
(należy podać z jakiego dokumentu znajdującego się w aktach ma być sporządzone zaświadczenie) .......................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

......................................................
						     (podpis wnioskodawcy)