Nazwisko, imię.......................................... 	............, dn. ................
......................................................................................
Adres ............................................................................
.......................................................................................
Imiona rodziców ...........................................................
Data i miejsce urodzenia ...............................................
PESEL 

  URZĄD ............

ZAWIADOMIENIE 
o utracie dowodu osobistego

Na podstawie art. 42 ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (tekst jednolity: Dz. U. z 2001r. Nr 87, poz. 960 z późn. zm.) zawiadamiam o utracie dowodu osobistego
.......................................................................................................................
(seria i numer dokumentu oraz nazwa organu wydającego)
wydanego na nazwisko .................................................................................
.......................................................................................................................

Okoliczności utraty dokumentu ....................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

Jednocześnie informuję, że znany jest mi art. 272 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz.553 z późniejszymi zmianami), którego treść brzmi następująco: „Kto wyłudza poświadczenie nieprawdy przez podstępne wprowadzenie w błąd funkcjonariusza publicznego lub innej osoby upoważnionej do wystawienia dokumentu podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”

.....................................
podpis