…………, dn. ......................

Nazwisko, imię ............................................
Adres ............................................................
......................................................................
Nr dowodu osobistego i przez kogo wydany
......................................................................
Nr rejestracyjny pojazdu .............................
PESEL 
…………
…………
…………

WNIOSEK
o wydanie nowych lub wtórnika tablic(y) rejestracyjnych z tytułu zniszczenia

Proszę o wydanie nowych lub wtórnika tablicy* (tablic)* rejestracyjnych w miejsce zniszczonej (-ych)* w stopniu umożliwiającym odczytanie numeru.

Przedkładam następujące załączniki:
1.	zwrot zniszczonych tablic (tablicy)
2.	dowód rejestracyjny (do przedłożenia w dniu odbioru tablic(y))
3.	karta pojazdu jeśli była wydana

..........................................................
(podpis właściciela)		
* niepotrzebne skreślić

Uwaga: W przypadku zniszczenia tablic(y) wydanych przed 01. 05. 2000 (czarnych) nie przewiduje się ich odtworzenie. Wydawane są tablice nowej generacji – nowe.