KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
Do Przedszkola Nr  ….. w ...............

Imię i nazwisko dziecka..............................................................…………………………………………………..........
Adres zameldowania ( z kodem) ..................................………………….............................................................…...
Data urodzenia ....................................... miejsce ur..............………...................... pesel.....………….................…
Godziny pobytu dziecka w przedszkolu ........................................……………....... od dnia ................……….........

I. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW / OPIEKUNÓW
MATKA dziecka pracuje w ........................................………….............. na stanowisku ..........……….....................
W godz................…...............telefon domowy................……................ telefon do pracy ....…………….….............
Imię i nazwisko MATKI ........................................................................................ 

																						.......................................................................
									(pieczątka zakładu pracy)

OJCIEC dziecka pracuje w  .....................………............................... na stanowisku ..........……………..................
W godz. .........….................telefon domowy..................…................. telefon do pracy ...........………………..........
Imię i nazwisko OJCA ...........................................................................................

																						.......................................................................
									(pieczątka zakładu pracy)

II. DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU: np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie............………………………………......................
......................................………………….......................................................................................................................................................RODZINA: pełna / niepełna ( niepotrzebne skreślić ) RODZEŃSTWO ( podać imiona i rok urodzenia)......................................................................................................……………………………………………………………………………….......…

III.ZOBOWIĄZUJE SIĘ DO:
-	przestrzegania postanowień statutu przedszkola
-	podawania do wiadomości przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach
-	regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie – do 15 każdego miesiąca – płatne 
w ............... 
-	przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą, zgłoszoną nauczycielce na piśmie zapewniającą dziecku bezpieczeństwo
-	przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka
-	uczestniczenia w zebraniach rodziców.

INFORMACJE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA I JEGO RODZINY zgodnie z Zarządzeniem MEN nr 5 z dnia 18.03.1993r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne placówki oświatowe dokumentacji przebiegu nauczania (Dz. Urz. MEN nr 4/93 poz.12) są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Są udostępnione tylko nauczycielom przedszkola, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej. Na zebranie powyższych danych o dziecku i jego rodzinie wyrażam zgodę.
Informacje o odpłatności za przedszkole podawane są do wiadomości ogółu rodziców zgodnie z zapisem w statucie przedszkola.

Data..............................Podpis czytelny: matki ...................................ojca ................................

SUGESTIE RODZICÓW, OFEROWANA POMOC DLA PRZEDSZKOLA, PROPOZYCJE
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ

Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu: .........................................
1.	Zakwalifikowała w / wym. Dziecko do Przedszkola nr ……. na ......... godzin 
2.	Skierowała dziecko do Przedszkola nr ...................
3.	Nie zakwalifikowała dziecko z powodu.............................................................
   
                     Podpisy członków Komisji

         ...........................................................................................
                     Przewodnicząca Komisji Kwalifikacyjnej