............, dnia ........................... 

.....................................................

.....................................................

.....................................................

                                                                      Wójt ............

             Proszę o udzielenie bonifikaty w opłacie rocznej za wieczyste użytkowanie działki oznaczonej nr ........., o powierzchni ........... m2.
Oświadczam/y, że moim/naszym jedynym źródłem utrzymania są dochody uzyskane z ................................................................. .
Innych dochodów nie posiadam/y.
Gospodarstwo domowe prowadzę wraz z .......................................................
..........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
........................................................................................................................... .
W załączeniu przedkładam dokumenty poświadczające wysokość moich/ naszych  dochodów uzyskanych w ......... roku. 
Przedmiotową nieruchomość wykorzystujemy zgodnie z przeznaczeniem tj. na cele mieszkaniowe.
Oświadczam/y, że świadomy/i jestem/śmy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 205  § 1 Kodeksu karnego, za składanie fałszywych zeznań.

                                                                                .................................................

                                                                                 ................................................