............,dn.  ..............................
___________________________
               /nazwisko i imię/

___________________________
                       /adres/

___________________________

                                                                                           Urząd  ............

       Proszę o wydanie zaświadczenia w jakich latach  _____________________________
                                                                                                  /podać nazwisko i imiona

______________________________________          byli właścicielami gospodarstwa

właścicieli gospodarstw/               

rolnego położonego w obrębie  ______________________________ .
                                                                                                                     /miejscowość/

               Zaświadczenie jest mi potrzebne do przedłożenia __________________________
                                                                                                       /nazwa instytucji/ 

__________________________________ do udokumentowania lat pracy *,  w sprawach 

rentowych*, emerytalnych*.

                                                                             ___________________________________

* - niepotrzebne skreślić                                                                                /podpis/