............, dnia......................................
............................................
............................................
............................................
/   Imię,   Nazwisko,  adres  /
tel :.......................................
(kontakt telefoniczny w godz. 8.00 – 15.00)
						
                                                                                   URZĄD ............
znaczek skarbowy: 5 zł
+
opłata administracyjna w kasie Urzędu :
30,00 zł

Na podstawie artykułu 30 ustawy z dnia 27 marca 2003 o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym ( Dz. U. Nr 80, poz. 717) proszę  o wydanie  wypisu i wyrysu ze studium uwarunkowań i kierunków   zagospodarowania  przestrzennego  ............
dla działki  Nr................................ położonej  w obrębie ........................................................
                       
                                                                                       ..........................................................
                                                                                                              /   Podpis  /