............, dnia ......................................
............................................
............................................
............................................
/   Imię,   Nazwisko,  adres  /
tel. .......................................
(kontakt telefoniczny w godz. 8.00 – 15.00)

                                                            URZĄD ............

  Na podstawie Art. 217 ust.1-2 Ustawy z dnia 14 czerwca 1960r Kodeks Postępowania Administracyjnego ( tekst jednolity Dz. U. Nr 9 poz. 26 z 1980r z późniejszymi  zmianami )                                proszę  o wydanie  zaświadczenia  o przeznaczeniu  w planie  zagospodarowania  przestrzennego  działki  Nr.........................................................................
położonej  w..............................................................................................
Powyższe  zaświadczenie   przedłożę  w  ....................... ...........................
........................................  celem..............................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

                                                                                       ..........................................................
                                                                                                              /   Podpis  /