Wnioskodawca.............................................  ............,dn. ......................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
PESEL 
  NIP ---

                                                URZĄD ............

WNIOSEK
o odroczenie terminu płatności podatku/opłaty*

Na podstawie art. 48 § 1 pkt 1* lub 2* ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr 137, poz.926 z  późn.  zm.) uprzejmie proszę o 

Odroczenie terminu płatności do (data) .........................................................
•	zobowiązania podatkowego z tytułu podatku ...........................................
.........................................................................................................................
•	opłaty z tytułu ...........................................................................................
w wysokości .............................................................................................. zł.
*   - w przypadku bieżących zobowiązań podatkowych
** - w przypadku zaległości podatkowych

Uzasadnienie
.........................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

.....................................................
podpis

Oświadczenie
składane przez osoby fizyczne
Niniejszym oświadczam, co następuje:
1.	prowadzę / nie prowadzę * działalności gospodarczej;
2.	jestem / nie jestem * wspólnikiem spółki cywilnej.

.....................................................
podpis

Oświadczenie
składane przez osoby prawne
Niniejszym oświadczam, iż osoba prawna, w której imieniu działam jest / nie jest* przedsiębiorcą w rozumieniu art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 19 listopada 1999 r. Prawo działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 101, poz. 1178z póź. zmianami.)

.....................................................
podpis
* niepotrzebne skreślić