Nazwisko i imię osoby wnoszącej podanie.................  ............, dnia ....................
....................................................................................
miejsce zamieszkania – kod pocztowy, miejscowość
....................................................................................
ulica, nr mieszkania....................................................
....................................................................................
telefon ........................................................................
                         
            URZĄD ............

WNIOSEK

Proszę o: 1. Odroczenie – zwolnienie z* zasadniczej służby wojskowej ze względu na:
-	konieczność sprawowania bezpośredniej opieki nad członkiem rodziny.
2. Uznanie za posiadającego na wyłącznym utrzymaniu członków rodziny.

Poborowemu(go) – żołnierza* .................................................................. syn ...........................
						Nazwisko i imię				Imię ojca
r. ..................................... zam. w .................................................................................................
rok urodzenia
odbywającego zasadniczą służbę wojskową w Jednostce Wojskowej nr ....................................
adres jednostki ......................................................................................... – odbywającego służbę zastępczą w .....................................................................................* od dnia ............... r.
Powołany do służby wojskowej przez Wojskową Komendę Uzupełnień w Szczecinie – powołany do służby zastępczej przez Powiatowy i Urząd Pracy w Gryfinie*.
Źródła dochodu poborowego – żołnierza* ..................................................................................
							Miejsce zatrudnienia i wysokość zarobków
.......................................................................................................................................................
Powyższy wniosek uzasadniam następująco:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

............ dnia .............................................. 200 ...... r.	           .................................
											Podpis
*niepotrzebne skreślić

I.	Na utrzymaniu – pod bezpośrednią opieką poborowego – żołnierza* pozostają następujący członkowie rodziny:

Lp.	Nazwisko i imię	Stopień pokrewieństwa w stosunku do poborowego – żołnierza*	Rok urodzenia	Źródła utrzymania i wysokość dochodów	Uwagi	
1	2	3	4	5	6	

						

Ww. osoby zamieszkują w ...........................................................................................................
				Miejsce zamieszkania (kod, miejscowość, ulica, nr domu)

Stwierdza się, że dane dot. wyżej wymienionych osób wykazane w rubryce 2-4 oraz miejsce ich zamieszkania są zgodne z danymi zawartymi w dowodach osobistych:

1.	........................................................
2.	........................................................
3.	........................................................
4.	........................................................

............, dnia .................................. 200 ..... r.	           .............................................
									Podpis pracownika Urzędu

II.	Członkowie rodziny nie będący na utrzymaniu poborowego – żołnierza*:

Lp.	Nazwisko i imię	Stopień pokrewieństwa w stosunku do poborowego – żołnierza*	Rok urodzenia	Źródła utrzymania i wysokość dochodów	Uwagi	
1	2	3	4	5	6	

						

*niepotrzebne skreślić

	

OPINIA
TERENOWEGO ORGANU ADMINISTRACJI SAMORZĄDOWEJ

o sytuacji rodzinnej i materialnej poborowego – żołnierza* oraz członków jego rodziny.

Zgodnie z art. 39 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony RP (tj. Dz. U. z 2002 r., Nr 21, poz. 205 z późniejszymi zmianami) oraz § 4 rozporządzenia RM z dnia 11 stycznia 2000 r. w sprawie udzielania odroczeń zasadniczej służby wojskowej oraz zwalniania żołnierzy z tej służby przed jej odbyciem, a także postępowanie oraz właściwość organów wojskowych w tych sprawach (Dz. U. z 2000 r., Nr 5, poz. 54), poborowy – żołnierz* ...............................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

............, dnia ........................... 200 ..... r.		........................................................
								Podpis – pieczątka

Powiatowa Komisja Poborowa Nr ........ w Gryfinie dnia ................................. uznała – nie uznała* poborowego ....................................................................................................................
						tytuł odroczenia

Podpisy:

1.	Przewodniczący PKPob. .............................................................

2.	Przedstawiciel WKU ...................................................................

3.	Sekretarz PKPob. .........................................................................

POUCZENIE

1.	Wniosek o odroczeniu (zwolnienie z) zasadniczej służby wojskowej albo o uznanie za posiadającego na wyłącznym utrzymaniu członków rodziny może wnieść poborowy (żołnierz) lub członek jego rodziny.

2.	Poborowy korzystający z odroczenia zasadniczej służby wojskowej jest obowiązany stawić się odpowiednio przed powiatową komisją poborową albo wojskowym komendantem uzupełnień niezwłocznie po upływie okresu odroczenia, a gdy komisja ta nie urzęduje  - zgłosić się do ............, który wskaże termin i miejsce stawienia się przed komisją poborową.(art. 40 ust. 2 ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony RP (tj. Dz. U. z 2002 r., Nr 21, poz. 205 z późniejszymi zmianami)).

3.	Kto wbrew obowiązkom wynikającym z ustawy lub przepisów wydanych na jej podstawie, nie zgłasza się w celu uregulowania stosunku do powszechnego obowiązku obrony podlega grzywnie albo karze ograniczenia wolności (art. 224 ust. 2 ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony RP – tj. Dz. U. z 2002 r., Nr 21, poz. 205 z późniejszymi zmianami).