Nazwisko, imię .............................................   ............, dn. ................
Adres .............................................................
Telefon ...........................................................
PESEL 

Nazwisko, imię ..............................................
Adres .............................................................
Telefon ...........................................................
PESEL 

                     URZĄD ............

OŚWIADCZENIE 
RODZICÓW USTALAJĄCE MIEJSCE POBYTU STAŁEGO DZIECKA

Oświadczamy, że miejscem pobytu stałego naszego dziecka jest lokal przy ulicy ...............................................................................................................
w miejscowości ........................................................................................... .

1.	.....................................
2.	.....................................

podpisy