............, dn..................

Imię i Nazwisko.............................. 			
.....................................................
Adres............................................
.....................................................
Tel. ..............................................

Urząd ............

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu w wypadku, gdy wnioskodawcą jest inwestor w związku z planowaną inwestycją.

1. Gatunek drzewa  …………………………………………………………………………………………
2. Obwód pnia (na wys. 1,30 m) ……………………………………………………………………………
3. Przeznaczenie terenu, na którym rośnie drzewo/krzewy (nr działki)
  ………………………………………………………………………………………………………………
  ………………………………………………………………………………………………………………
  ………………………………………………………………………………………………………………
  ………………………………………………………………………………………………………………
4. Przyczyna i termin zamierzonego usunięcia drzew / krzewów
  ………………………………………………………………………………………………………………
  ………………………………………………………………………………………………………………
  ………………………………………………………………………………………………………………
  ………………………………………………………………………………………………………………
5. Wielkość powierzchni, z której zostaną usunięte krzewy   ………………………………………………

W załączeniu przedkładam:
•	szczegółowa inwentaryzacja zieleni z zaznaczeniem na mapie drzew/krzewów  przeznaczonych do usunięcia
•	projekt zagospodarowania działki
•	decyzję  o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu
•	tytuł prawny do terenu

........................................................			................................................................
(podpis wnioskodawcy)			(podpis współwłaściciela)*

* W wypadku gdy nieruchomość jest współwłasnością wymagane są podpisy współwłaścicieli.