.............................................................                         ............... , dn. ...........................................
  ( imię i nazwisko )

.............................................................
  ( miejsce zamieszkania )

.............................................................

Kierownik 
                                                                            Urzędu Stanu Cywilnego 
                                                                            w ...............

WNIOSEK
o wydanie decyzji zezwalającej na skrócenie miesięcznego terminu oczekiwania na zawarcie związku małżeńskiego.

Zwracam się o wydanie decyzji zezwalającej na skrócenie miesięcznego terminu oczekiwania na zawarcie związku małżeńskiego.
Uzasadnienie wniosku:    ............................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................
                                   podpis wnioskodawcy