..............., dnia ………. 

OŚWIADCZENIE

W Urzędzie Stanu Cywilnego w …………….  stawili się rodzice dziecka:
1. Matka dziecka – Pani …… legitymująca się dowodem osobistym nr …. wydanym przez ….. 
2. Ojciec dziecka - Pan ….. legitymujący się dowodem osobistym nr ….. wydanym przez …..  
i oświadczyli, że na podstawie art. 51. ust. 1 Ustawy prawo o aktach stanu cywilnego zmieniają dziecku imię (imiona) ….. wpisane do aktu urodzenia nr ….. w chwili jego sporządzenia,  na imię (imiona) ….. 

Podpisy:
Matka dziecka …………………………………………

Ojciec dziecka …………………………………………

          Kierownik 
Urzędu Stanu Cywilnego