..............., dnia ………………………………

…………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..                
                                         /adres/   
…………………………………………………………………..
Kierownik 
Urzędu Stanu Cywilnego 
w ...............

PODANIE

                   Proszę o dokonanie zgłoszenia urodzenia mojego dziecka  …………………………………………………………………………………………… do Urzędu Stanu Cywilnego w ……………………………………………… 

………….…………………………………………………..
                        /podpis/