..............., dnia ………………………..
………………………………….
                 (nazwisko i imię)         
………………………………….
                      (adres)                  
…………………………………. 	Urząd Stanu Cywilnego
                                                            		       w ………………………

                 W związku ze sporządzeniem aktu urodzenia na nazwisko …………………………………….…………………………………………………………….
proszę o wydanie mi trzech egzemplarzy odpisów skróconych z ww. aktu.

                                                                           …………………………………………...
                                                                                                       (podpis)