…………………………………………			..............., dnia….…………………..
imię i nazwisko

…………………………………………
adres

…………………………………………			
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w ...............

WNIOSEK
o odtworzenie aktu małżeństwa

Proszę o odtworzenie treści aktu małżeństwa sporządzonego w roku ………………… 

w Urzędzie Stanu Cywilnego ……………………………… w kraju ………………………… i zawierał następujące dane:

I.	Dane dotyczące osób zawierających małżeństwo: 
Mężczyzny			Kobiety

1.	Nazwisko		…………………………. 	………………………….
2.	Imię			………………………….	………………………….
3.	Stan cywilny		………………………….	………………………….
4.	Data urodzenia 	………………………….	………………………….

5.	Miejsce urodzenia	………………………….	………………………….

6.	Miejsce zamieszkania
w chwili zawarcia
małżeństwa 		………………………….	………………………….

II.	Dane o rodzicach:
Męża				Żony

Ojciec-Imię 		………………………….	………………………….

     -nazwisko 	         	………………………….	………………………….

Matka-Imię		………………………….	………………………….

    -nazwisko rodowe 	………………………….	………………………….

III.	Dane dotyczące świadków obecnych przy zawieraniu małżeństwa:

Nazwisko i imię: 	1. …………………………………………………….

2. …………………………………………………….

IV.	Dane dotyczące daty i miejsca zawarcia małżeństwa:

Miejsce ……………………………………………………..

Data  ………………………………………………………..

V.	Nazwiska noszone po zawarciu małżeństwa:

Mąż  ……………………………………………………..

Żona  ……………………………………………………..

Dzieci ……………………………………………………..

Ponadto przedstawiam następujące dokumenty, które stwierdzają zgodność

wniosku z treścią sporządzonego aktu małżeństwa…………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Wniosek o odtworzenie treści aktu małżeństwa uzasadniam tym, że:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jednocześnie oświadczamy z całą świadomością odpowiedzialności karnej, 
z art. 247 k.k. że dane dotyczące odtworzenia treści aktu małżeństwa zawarte 
w niniejszym wniosku polegają na prawdzie oraz nadmieniamy, że dotychczas nie czyniliśmy starań o ustalenie/odtworzenie treści aktu małżeństwa i sporządzenie 
w krajowych księgach stanu cywilnego.