..............., dnia ………………………

……………………………………….
imię i nazwisko

……………………………………….
Adres

………………………………………
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w ...............

WNIOSEK
o odtworzenie treści aktu urodzenia

Proszę o odtworzenie treści aktu urodzenia sporządzonego w roku ……………………

za granicą w ……………….………… w Urzędzie ………………………...………………….
         podać kraj				   nazwa USC lub parafii i jakiego wyznania

pow. ……………………………..zawierającego następujące dane:
 
I.	DANE DOTYCZĄCE DZIECKA:

1.	Nazwisko i imię 		_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2.	Płeć 			_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

3.	Data urodzenia 		_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

4.	Miejsce urodzenia	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 

II.	DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW: 
 ojciec				matka

1.	Nazwisko			_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
 
2.	Imię			_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

3.	Nazwisko rodowe 	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

4.	Data lub rok urodzenia 	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

5.	Miejsce urodzenia 	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

6.	Miejsce zamieszkania 
w chwili urodzenia się
dziecka 			_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Prawdziwość powyższych danych mogą stwierdzić świadkowie:

1.	Ob. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ zam. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2.	Ob. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ zam.  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Ponadto przedstawiam następujące dokumenty, które stwierdzają zgodność wniosku z treścią sporządzonego aktu urodzenia:

1.	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2.	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Wniosek o odtworzenie aktu urodzenia uzasadniam tym, że

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
 
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Jednocześnie oświadczam z całą świadomością o odpowiedzialności karnej, z art.223 k. k., że dane dotyczące odtworzenia treści aktu urodzenia zawarte w niniejszym wniosku, podlegają prawdzie oraz nadmieniam, że dotychczas nie czyniłem starań o sporządzenie aktu w krajowych księgach stanu cywilnego.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
podpis wnioskodawcy