Nazwisko i imię / Firma...................................…………, dn. ................ 
.........................................................................
Adres /siedziba.................................................
.........................................................................
Telefon ............................................................

…………
…………
…………

WNIOSEK
 o wydanie wtórnika licencji 
na wykonywanie transportu drogowego

Proszę o wydanie wtórnika licencji Nr                          na wykonywanie transportu drogowego  osób   
			 rzeczy   
			 taksówką: 
z powodu.........................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
Do wniosku dołączam następujące załączniki świadczące o utracie licencji na skutek okoliczności niezależnych ode mnie:*
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Oświadczam, iż w przypadku odnalezienia licencji zostanie ona niezwłocznie zwrócona organowi udzielającemu licencji.

...................................................
podpis wnioskodawcy

* dotyczy tylko przypadku utraty licencji na skutek okoliczności niezależnych od przedsiębiorcy