…………, dn. .......................
Nazwisko, imię / Firma .........................................
...............................................................................................
Adres/ Siedziba ......................................................
...............................................................................

…………
…………
…………

ZAWIADOMIENIE
o zrzeczeniu się licencji* lub zezwolenia
na wykonywanie transportu drogowego

	Zawiadamiam, że z dniem..........................................zrzekam się*) 
    licencji Nr........................na wykonywanie krajowego transportu drogowego:
    osób	  rzeczy			  taksówką
   zezwolenia Nr.................... na wykonywanie:
 regularnych przewozów osób w krajowym transporcie 
   drogowym.
 regularnych specjalnych przewozów osób w krajowym 
    transporcie drogowym
W załączeniu przedkładam oryginał**  
   licencji	
   zezwolenia
 wypisów w liczbie .................szt.  o numerach........................................

Uwagi..............................................................................................................
........................................................................................................................

..................................................
(podpis wnioskodawcy

*  zakreślić właściwe kwadraty