…………, dn. ..................................
Imię, nazwisko .................................................................................
Imiona rodziców ..............................................................................
Adres zamieszkania .........................................................................
Kod pocztowy, miejscowość ...........................................................
Numer PESEL .................................................................................

Imię, nazwisko..................................................................................
Imiona rodziców ..............................................................................
Adres zamieszkania .........................................................................
Kod pocztowy, miejscowość ...........................................................
Numer PESEL .................................................................................

…………
…………
…………

WNIOSEK
o nabycie prawa własności nieruchomości
Ja, niżej podpisany(a) zwracam się z wnioskiem o nabycie prawa własności nieruchomości położonej w ………… przy ul. .........................
......................................................................................................................
uregulowanej w księdze wieczystej KW nr .................................................

Oświadczam, że spełniam wymogi ustawy z dnia 26 lipca 2001r. o nabywaniu przez użytkowników wieczystych prawa własności nieruchomości (Dz.U. z 2001, Nr 113, poz. 1209 z późn. zm.).

Zobowiązuję się do poniesienia kosztów związanych z postępowaniem w sprawie wydania decyzji o nabyciu prawa własności.

Oświadczam, że nie skorzystałem z uwłaszczenia mieniem, o którym mowa w art.56a ustawy z dnia 30 sierpnia 1996r. o komercjalizacji i prywatyzacji przedsiębiorstw państwowych (Dz.U. Nr 18, poz. 561 z późniejszymi zmianami).

*Oświadczam, że dołączony do niniejszego wniosku odpis z księgi wieczystej jest aktualny (stan prawny jest zgodny ze stanem faktycznym)
lub
*Oświadczam, że odpis z księgi wieczystej dołączony do wniosku o przekształcenie prawa użytkowania wieczystego przedmiotowej nieruchomości w prawo własności z dnia ............................................... ,
unikalny numer sprawy ................................... jest aktualny (stan prawny jest zgodny ze stanem faktycznym).

* niepotrzebne skreślić

...............................................................................
podpis(y) użytkownika(ów) wieczystego(ych)