WKiDK - 6
						…………, dn. ..........................
Nazwisko, imię .............................................
........................................................................
Adres .............................................................
........................................................................
Telefon ...........................................................
PESEL 

…………
…………
…………

Wniosek
o przydział pracowni artystycznej

Proszę o przyznanie mi pracowni artystycznej .............................................,
........................................................................................................................
	(wskazać lokal, o który występuje wnioskodawca)
ponieważ ........................................................................................................................
(podać uzasadnienie)
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

W swojej dotychczasowej działalności .......................................................................................................................
(informacje o nagrodach i wyróżnieniach, stypendiach twórczych itp.)

Przedkładam następujące dokumenty:
1.	poświadczenie aktualnych warunków mieszkaniowych,
2.	życiorys artystyczny,
3.	opinie, recenzje i dokumenty dotyczące aktywności twórczej*,
4.	dyplom ukończenia uczelni artystycznej (kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem), lub
5.	zaświadczenie o przynależności do związków twórczych, lub
6.	zaświadczenie z uczelni o odbywaniu studiów artystycznych.

......................................................
(podpis wnioskodawcy)	

* nieobowiązkowy