Nazwisko, imię ..................................................	.............	         …………, dn. ................
Adres ..............................................................................
Telefon ...........................................................................
PESEL 
…………
…………
…………

WNIOSEK
o wydanie Karty Parkingowej potwierdzającej uprawnienie do niestosowania się do niektórych znaków drogowych

Ja niżej podpisany(a) zwracam się z wnioskiem o wydanie Karty Parkingowej uprawniającej do niestosowania się do niektórych znaków drogowych . 
Posiadam  orzeczenie* o : 
-	całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji (stopień znaczny, I grupa)
-	całkowitej niezdolności do pracy (stopień umiarkowany , II grupa)
-	częściowej niezdolności do pracy (stopień lekki, III grupa).

Nr decyzji przyznającej stopień niepełnosprawności : ......................................................................
Marka samochodu i nr rej.:................................................................................................................. 
* niepotrzebne skreślić 

									...............................................
									      podpis wnioskodawcy