WNIOSEK
O WYDANIE LEGITYMACJI UPRAWNIAJĄCEJ HONOROWYCH DAWCÓW KRWI DO BEZPŁATNEGO KORZYSTANIA Z PRZEJAZDÓW ŚRODKAMI KOMUNIKACJI MIEJSKIEJ

Nazwisko, imię.................................................	…………, dn. .............
..........................................................................
Imię ojca...........................................................
Data urodzenia..................................................
Adres zamieszkania..........................................
..........................................................................
Telefon..............................................................
PESEL 

…………
…………
…………

Ja niżej podpisany(a) zwracam się z wnioskiem o wydanie legitymacji uprawniającej honorowych dawców krwi do bezpłatnego korzystania z przejazdów środkami komunikacji miejskiej.
Honorowym dawcą krwi jestem od ..............................................................
(okres, przez który wnioskodawca oddawał krew)

W tym czasie oddałem honorowo ................................. litrów krwi
i osocza.

Do wniosku załączam:
1.	aktualne zdjęcie legitymacyjne – szt. 2,
2.	zaświadczenie potwierdzające czas honorowego oddawania krwi oraz ilość oddanej krwi i osocza z dnia.........................wydane przez.......................................................

Wyrażam zgodę na gromadzenie i publikowanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.
 o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

......................................
Podpis wnioskodawcy