............., dn. ..........................
Wnioskodawca:................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
PESEL 

...................
...................
...................

WNIOSEK
o wypłacenie świadczenia pieniężnego rekompensującego utracone wynagrodzenie lub dochód

Zwracam się z wnioskiem o wypłacenie mi świadczenia pieniężnego rekompensującego utracone wynagrodzenie (dochód).

Imię ojca ....................................................................................................
Stopień wojskowy ......................................................................................
Nazwa lub numer jednostki wojskowej .....................................................
....................................................................................................................

Oświadczam, że nie otrzymałem od pracodawcy wynagrodzenia za okres odbywanych ćwiczeń wojskowych od........................... do ......................

Proszę o dokonanie wypłaty*:
-	przelewem na moje konto ........................................................
.........................................................................................................
-	gotówką w kasie ...................,
-	przekazem pocztowym na adres ...............................................
.........................................................................................................
(koszty przekazu pocztowego pokrywa Wnioskodawca)

W załączeniu przedkładam: 
1.	Zaświadczenie o odbyciu ćwiczeń wojskowych (wydaje dowódca jednostki wojskowej);
2.	Zaświadczenie :
-	o wysokości zarobków netto za ostatnie trzy miesiące poprzedzające ćwiczenia wojskowe (wydaje pracodawca, wysokość  zarobków netto za każdy miesiąc winna być wyliczona zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów Nr 155 z dn.01.02.2000r. Dz. U. Nr 13);z adnotacją zakładu pracy, że „wynagrodzenie za okres ćwiczeń nie zostało wypłacone”;
-	o dochodzie uzyskanym z prowadzonej samodzielnie działalności gospodarczej za ostatni rok podatkowy poprzedzający ćwiczenia wojskowe (wydaje naczelnik urzędu skarbowego)
-	o utrzymywaniu się wyłącznie z działalności rolnej (wydaje wójt, burmistrz lub prezydent miasta).

...............................................
podpis wnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić